KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA 
do Szkoły Podstawowej im. Komisji Edukacji Narodowej w Kurowie 
na rok szkolny 2017/2018.

Zgłaszam moje dziecko do klasy I Szkoły Podstawowej im. Komisji Edukacji Narodowej w Kurowie 

Dane osobowe dziecka:

 pierwsze imię	drugie imię 	
		
Nazwisko	
	
PESEL 												Miejsce urodzenia		
Data urodzenia dziecka		
Adres zameldowania dziecka	Miejscowość	
Kod pocztowy							Poczta 		
Ulica	Numer domu		Numer mieszkania		
Adres zamieszkania dziecka		
Kod pocztowy							Poczta		
	Numer domu 		Numer mieszkania		

Dane rodziców/ opiekunów prawnych 
1) Dane matki/prawnej opiekunki
pierwsze imię	drugie imię 	
		
Nazwisko	
	
Adres poczty elektronicznej
Numer telefonu		

Adres zameldowania 	Miejscowość		
Kod pocztowy							Poczta 		
Ulica		Numer domu		Numer mieszkania		
Adres zamieszkania 	Miejscowość		
Kod pocztowy							Poczta		
	Numer domu 		Numer mieszkania		
2) Dane ojca/prawnego opiekuna
pierwsze imię	drugie imię 	
		
Nazwisko	
	
Adres poczty elektronicznej
Numer telefonu		

Adres zameldowania 	Miejscowość		
Kod pocztowy							Poczta 		
Ulica		Numer domu		Numer mieszkania		
Adres zamieszkania 	Miejscowość		
Kod pocztowy							Poczta		
Ulica		Numer domu 		Numer mieszkania		

* - niewłaściwe skreślić
Informacje o kandydacie. Proszę zaznaczyć X w odpowiednim miejscu
										TAK		NIE
Kandydat rodzica/opiekuna samotnie wychowującego*					

Kandydat posiada orzeczenie poradni psychologiczno-pedagogicznej			
Kandydat w rodzinie zastępczej								
Oboje rodzice/opiekunowie* posiadają pełnię władzy rodzicielskiej			
Rodzina wielodzietna (trójka lub więcej dzieci)						
Niepełnosprawność kandydata								

Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie danych osobowych zawartych w karcie, w systemach informatycznych szkoły oraz organów uprawnionych do nadzoru nad jednostkami oświatowymi. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawa o ochronie danych osobowych 
(tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami)

Podpis matki/opiekunki prawnej dziecka* ………………………………………..	

Podpis ojca/prawnego opiekuna dziecka* ……………………….…………………

Wyrażam zgodę na publikację zdjęć dziecka z zajęć, imprez szkolnych na stronie internetowej szkoły i materiałach promujących placówkę.

Podpis matki/opiekunki prawnej dziecka* ………………………………………..
	
Podpis ojca/prawnego opiekuna dziecka* ……………………….…………………

„Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.
Podpis matki/opiekunki prawnej dziecka* ………………………………………..
	
Podpis ojca/prawnego opiekuna dziecka* ……………………….…………………

*- niepotrzebne skreślić
Dane szkoły obwodowej (proszę wypełnić, jeśli dziecko zameldowane jest poza obwodem szkoły. Do obwodu szkoły wchodzą sołectwa: Kurów, Turów, Piaski	
Nazwa szkoły:	
Adres szkoły:	
województwo	powiat	gmina